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(e.g., "Rajesh" -> "राजेश")
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(i). कृषि भूमि आदि से आय रू (iii). वृत्ति, सेवालाभ, अनुदान, निकाय आदि से आय रू |
(ii). वेतन, पेंशन, भत्ते, मानदेय, मजदूरी आदि से आय रू (iv). मशीनरी, किराये, दुकान, कारोबार, व्यवसाय या व्याज से आय रू |
| (v). अन्य स्त्रोतों से आय रू कुल वार्षिक आय रू | |
मैं शपथपूर्वक बयान करता हूँ कि, प्रार्थी पुत्र/पति श्री निवासी को भली प्रकार जानता हूँ। इनकी वर्णित आय के अलावा इनके पास आय का कोई अन्य स्त्रोत नहीं है।
उपरोक्त शपथकर्ता नाम आयु निवासी ने मेरे समक्ष शपथ ली है। प्रार्थी की पहचान के द्वारा की गई।