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प्रारूप एस.एस.पी.1 का भाग -IV
आय का घोषणा पत्र
(सामाजिक सुरक्षा पेंशन योजनाओं के लिए)
(आवेदक सम्बन्धी आवश्यक सूचना (बैकल्पिक बिन्दु को चयन करें))
पेंशन का प्रकार :-
वृद्धावस्था
विधवा/परि./तलाकशुदा
विशेष योग्यजन
अन्य
1. प्रार्थी का नाम: पिता/पति का नाम श्री:
आयु: वर्ष माह 2. निवास स्थान का पूर्ण पता:
तहसील: जिला: पिन:
3. स्वयं/स्वयं की एवं पति/पत्नि की समस्त स्त्रोतों से सम्मिलित वार्षिक आय का विवरण:
(i). कृषि भूमि आदि से आय रू
(iii). वृत्ति, सेवालाभ, अनुदान, निकाय आदि से आय रू
(ii). वेतन, पेंशन, भत्ते, मानदेय, मजदूरी आदि से आय रू
(iv). मशीनरी, किराये, दुकान, कारोबार, व्यवसाय या व्याज से आय रू
(v). अन्य स्त्रोतों से आय रू कुल वार्षिक आय रू
उत्तरदायी व्यक्ति का साक्ष्य प्रमाण पत्र

मैं शपथपूर्वक बयान करता हूँ कि, प्रार्थी पुत्र/पति श्री निवासी को भली प्रकार जानता हूँ। इनकी वर्णित आय के अलावा इनके पास आय का कोई अन्य स्त्रोत नहीं है।

नोटः- (संसद/विधानसभा सदस्य/जिला प्रमुख/सरपंच/पार्षद/राजकीय अधिकारी/कर्मचारी से अभिशंसा करवाएं।)
प्रारूप एस.एस.पी.1 भाग-V
शपथ पत्र
मैं पुत्र/पत्नी श्री शपथपूर्वक उद्घोषणा करता हूँ कि मेरी समस्त स्त्रोतो से कुल वार्षिक आय रू अक्षरे रू है। इसमें कोई तथ्य नहीं छुपाया गया है।
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हस्ताक्षर एवं नाम शपथग्रहिता
प्रमाणीकरण

उपरोक्त शपथकर्ता नाम आयु निवासी ने मेरे समक्ष शपथ ली है। प्रार्थी की पहचान के द्वारा की गई।