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(i). कृषि भूमि आदि से वार्षिक आय रू (iii). वृत्ति, सेवालाभ, अनुदान आदि से आय रू |
(ii). वेतन, पेंशन, मजदूरी आदि से आय रू (iv). किराया, दुकान, व्याज आदि से आय रू |
| (v). अन्य स्त्रोतों से होने वाली कुल वार्षिक आय रू कुल योग वार्षिक आय रू | |
मैं शपथपूर्वक बयान करता हूँ कि, प्रार्थी पुत्र/पति श्री निवासी को भली प्रकार जानता हूँ। मेरी जानकारी के अनुसार इनकी वर्णित आय के अतिरिक्त इनके पास आय का कोई अन्य स्त्रोत नहीं है।
उपरोक्त शपथकर्ता नाम निवासी ने मेरे समक्ष शपथपूर्वक अभिकथन किया है। प्रार्थी की पहचान श्री के द्वारा की गई।